Supongo que no tengo nada, realmente, de qué quejarme.

Menos que un tráiler de una película, este resumen se parece más a las portadas de Superman de mi juventud, donde la portada solo se parecía a la historia (16).

Vaya al sitio web whatstheharm.net y examine la sección de quiropráctica. Es sorprendente la cantidad de jóvenes que sufrieron un derrame cerebral justo después de someterse a una manipulación quiropráctica del cuello. Por supuesto, estas son solo anécdotas, y el plural de anécdota es anécdotas, no datos. Pero espera. Las anécdotas son la prueba principal para los defensores de la medicina alternativa, ya que la evidencia generalmente demuestra que su charlatanería favorita es una tontería. El Dr. Weil llama a las anécdotas “observaciones clínicas no controladas”. Eso es lo que tiene whatstheharm: observaciones clínicas no controladas que, según Weil, deberían tener el mismo peso que los ensayos clínicos (15).

Teniendo en cuenta tres estudios que ahora muestran un aumento en las tasas de accidentes cerebrovasculares en los jóvenes después de la manipulación del cuello, no dejaría que un quiropráctico se acercara a mi cuello.

En la medicina real, se necesitan menos datos que estos para examinar un medicamento y decidir si los beneficios valen los riesgos potenciales de una terapia. En mi propio mundo de enfermedades infecciosas, se han administrado millones de dosis del antibiótico telitromicina y solo un puñado de insuficiencia hepática y muerte asociadas con el antibiótico. No recetaría este antibiótico a menos que no tuviera otras opciones debido a los riesgos potenciales, aunque muy pequeños, y esto es para una terapia que realmente funciona.

Como una pequeña tangente con algunos correlatos biológicos, debe señalarse que en un buen ahorcamiento, la víctima no debe morir estrangulada (1).

Se debe colocar un buen ahorcamiento de tal manera que haya una caída lo suficientemente lejos como para que los cuerpos vertebrales primero y segundo se separen, rompiendo el cuello y matando rápidamente a la víctima. No querrás que caigan demasiado, ya que la cabeza puede salir limpia y eso es estéticamente desagradable. La mayoría de las personas que mueren en estos días por ahorcamiento no obtienen un “buen” ahorcamiento; se asfixian al final de una cuerda, una forma particularmente espantosa de morir.

La arteria vertebral a menudo se daña en el ahorcamiento suicida (2); “Se demostró que la arteria vertebral se lesiona con bastante frecuencia (rotura, desgarro de la íntima, hemorragia de la subíntima), es decir, en una cuarta parte de todos los casos y, de hecho, en más de la mitad teniendo en cuenta el sangrado perivascular”. Esta fácil lesión se debe en parte a razones mecánicas. “Las arterias vertebrales parecen ser particularmente susceptibles a las lesiones en los traumatismos de la columna cervical debido a su estrecha relación anatómica con la columna” (3).

Un ahorcamiento pasivo (sin caída) genera alrededor de 686 Newton de fuerza alrededor del cuello para un ser humano de 70 kg. En quiropráctica, “la fuerza media de todas las aplicaciones manuales (es) de 264 Newton y la duración media de la fuerza (es) de 145 milisegundos (8)”. Entonces, una manipulación quiropráctica del cuello, por un corto período de tiempo, puede proporcionar un 38% de la fuerza de un ahorcamiento. Y un mal ahorcamiento en eso.

Las lesiones en el cuello no son tan frecuentes porque los músculos del cuello previenen las lesiones evitando movimientos repentinos y desastrosos. Si desea aumentar la probabilidad de lesión por un traumatismo relativamente menor, haga que la persona se relaje. Si los músculos están relajados porque la persona no espera el trauma, aumenta la probabilidad de lesión. Es por eso que el latigazo cervical puede ocurrir después de lesiones menores (4). Los quiroprácticos a menudo hacen que sus pacientes se relajen justo antes del golpe de gracia, me refiero a la manipulación, lo que ayuda a maximizar la posibilidad de lesiones a pesar de aplicar menos fuerza en el cuello que una soga y la gravedad.

Dado lo anterior, afirmar que el VBA ocurrió antes de que el paciente tuviera manipulación quiropráctica del cuello es como decir que la víctima colgada tenía el cuello roto, pero ocurrió en los escalones que subían al andamio.———————-

Referencias y apartes sarcásticos

“Ahorcarse es demasiado bueno para un hombre que hace juegos de palabras; debe ser dibujado y citado”.fred allen

(1) evidentemente en la década de 1600 los ingleses, cuando los ahorcaron (¿ahorcaron?) a sus prisioneros los sofocaron y no les ataron las piernas para que la espantosa danza de la muerte sirviera como disuasión.

(2) Int. de ciencia forense. 1984 agosto; 25 (4): 265-75.Lesión de la arteria vertebral en el ahorcamiento suicida.

(3) Neurocirugía. 1991 diciembre; 29 (6): 912-5.Disección subintimal de la arteria vertebral en subluxación de la columna cervical

(4) Y fingir una lesión para obtener dinero.

(5) Voy a relegar a pie de página los temas del autor, ya que quiero centrarme en el contenido del artículo, pero si uno es juzgado por la compañía que guarda….http://www.chirowatch.com/ Chiro-strokes/gm080120stroke.html.

(6) Advertencia: no soy epidemiólogo ni estadístico. Tomé y dejé estadísticas cada año que estuve en la universidad. No es que fuera malo en matemáticas, mi licenciatura era en física (esto no es fanfarronear, bueno, sí lo es)Así que tenemos, en el Hospital Good Samaritan, un grupo de residentes realmente inteligentes, algunos de ellos, como el residente de mi servicio, están capacitados en epidemiología y estudios similares.Dado que 3 de cada 2 estadounidenses no entienden las estadísticas, y yo soy una de esas personas, le pedí a uno de mis residentes que me ayudara a explicarme el artículo.

(7) O la proteína de soja para los veganos.

(8) http://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0107.html

(9) Escrito dos semanas antes del estreno de la película.

(10) El Quién. Sé que son viejos, pero consiguieron el récord como la banda más ruidosa del mundo. Mi hijo dice que Motorhead es más ruidoso. No sé. Déjame saber cuál es la banda más ruidosa del mundo, si tienes un momento.

(11) Ancianos. Tonterías. Tengo 51 años y ahora estoy llamando a personas mayores de 50 años. Pero luego tengo mi tarjeta ARUP, así que puedo ponerme de mal humor en cualquier momento que quiera por cualquier razón que quiera. Malditos niños y sus tatuajes/ropa interior visible/perilla/estéreo. En mi día, bueno, mi día fue el día del hippie. Supongo que no tengo nada, realmente, de qué quejarme. La cultura pop de mi juventud era peor.

(12) Copyright Paul Harvey, todos los derechos reservados. No lo use sin la aprobación expresa por escrito de Major League Baseball

(13) Para dar a la DC su merecido, tienen una discusión completa de los posibles inconvenientes del estudio en la discusión que incluye la mayoría de los temas que planteo aquí. Pero, como se mencionó, hay que ir más allá de lo abstracto.

(14) La razón de posibilidades compara si la probabilidad de un evento es la misma para dos grupos. Una razón de probabilidad de 1 implica que el evento es igualmente probable en ambos grupos. Una razón de probabilidades mayor que uno implica que el evento es más probable en un grupo. Una razón de probabilidades menor que uno implica que el evento es menos probable en un grupo.

(15) Esto es sarcasmo.

(16) Superman nunca se casó con Lois Lane, al menos en la década de 1970.

(17) O hablando de su …. Steve quiere que seamos exclusivos. No importa.

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Anexo del 19/7/08

Desde la publicación inicial, gracias a los comentarios, se me ocurrió una hipótesis alternativa para dar cuenta de los datos. Al igual que los autores, no está probado ni refutado por los datos, pero creo que tiene más plausibilidad que su explicación.

Hay un número de referencia de accidentes cerebrovasculares VBA en una población. Cuando los pacientes tienen síntomas graves, tienden a buscar atención preferentemente con médicos en lugar de proveedores alternativos. Los pacientes del grupo que buscaron atención de sus proveedores primarios de hecho sufrían accidentes cerebrovasculares VBA incipientes. Por eso fueron al médico.

El otro grupo, que no tenía un accidente cerebrovascular VBA incipiente (sugerido por los códigos para las visitas al quiropráctico) tuvo manipulación del cuello y se indujeron accidentes cerebrovasculares VBA en esta población a una tasa igual o superior a la tasa del grupo PMD.

El estudio podría interpretar que las visitas a un quiropráctico para la manipulación del cuello inducen accidentes cerebrovasculares a una tasa igual o mayor que la población de control, es decir, aquellos que presentan un accidente cerebrovascular.

De nuevo: una hipótesis. Explica los datos tan bien como los autores, y con más plausibilidad cuando se ve a la luz de la anatomía y las fuerzas físicas en el cuello, otras observaciones clínicas no controladas :) y estudios epidemiológicos previos de la asociación entre manipulación y accidente cerebrovascular.

Autor

marca crislip

Mark Crislip, MD, ha sido especialista en enfermedades infecciosas en Portland, Oregón, desde 1990. Es uno de los fundadores y presidente de la Society for Science-Based Medicine, donde escribe en su blog con el nombre de sbmsdictator.

No hay satisfacción en ahorcar a un hombre que no se opone a ello.~George Bernard Shaw

Trabajo en un sistema de 5 hospitales y muchos de nosotros practicamos en varios hospitales. Los residentes rotan por al menos tres de los hospitales y la naturaleza itinerante de la atención médica permite que se filtren casos curiosos a través del sistema. Mi residente actual mencionó que hubo un caso de disección de la arteria vertebral en una mujer joven poco después de la manipulación quiropráctica del cuello.

Hombre, eso es horrible. ¿Está bien?

Evidentemente no hubo secuelas neurológicas permanentes. Ella esquivó esa bala. O tal vez esa soga, como una vez calculé que la fuerza de una grieta en el cuello es aproximadamente el 40% de la de colgar del cuello y tiene los mismos cambios patológicos si sale mal. Cada vez que veo una muerte en la película donde se tuerce el cuello para romperlo, pienso en quiropráctica, aunque algunos lo toleran mejor que otros.

No he escrito sobre eventos del SNC relacionados con la quiropráctica desde 2008, aunque el Dr. Hall ha cubierto el tema. Todavía sospecho que ocasionalmente hay una tormenta perfecta de mala suerte, las fuerzas están perfectamente alineadas en un paciente susceptible y sufre un accidente cerebrovascular embólico o un desgarro de la arteria vertebral.Es raro y difícil de hacer. Es muy difícil lesionar a las personas con lo que los quiroprácticos denominan empujes de alta velocidad y baja amplitud. Eso suena mucho mejor que golpearlos fuerte/golpearlos una vez. Por lo tanto, los eventos adversos de un ahorcamiento parcial rápido son raros y probar la causalidad con eventos raros no es fácil.

Mucha gente se vacuna contra la gripe. Muchas personas tienen ataques al corazón. Algunas personas tendrán el síndrome de Guillain-Barré (GBS). Por casualidad, algunas personas tendrán un ataque al corazón después de la vacuna y otras tendrán Guillain-Barré. Entonces, ¿la vacuna causó el ataque al corazón? ¿O el GBS? No siempre es una respuesta directa, como demuestra la relación entre la disminución de las poblaciones de piratas y el aumento de las temperaturas globales.

Un aforismo por el que todos vivimos es que la asociación no es causalidad, aunque, como todos los aforismos, carece de calificativos. En mi opinión, parte de la voluntad de asignar causalidad depende, como gran parte de SBM, de la consideración de la plausibilidad previa.

Algunas cuestiones son como paracaídas. No necesito pruebas extensas para darme cuenta de la causa y el efecto del uso del paracaídas y no de las salpicaduras en la pista. Otras relaciones son más sutiles; dándose cuenta de que la azitromicina, en las situaciones adecuadas, aumenta las muertes cardíacas. Se necesitó un examen de 3 millones de recetas para encontrar que la azitromicina conduce a un exceso de 47 a 245 muertes cardíacas por millón de recetas, según el riesgo del paciente. Existe plausibilidad biológica, dado que algunos antibióticos pueden afectar negativamente el sistema de conducción cardiaco. Pero el HCW promedio nunca dará suficientes recetas para matar a alguien con azitromicina o incluso lo reconocerá si lo hiciera.

Al elegir un antibiótico, o cualquier intervención, debe sopesar el riesgo y el beneficio del tratamiento, así como los riesgos y beneficios de las terapias alternativas. Ciertamente estoy menos inclinado a dar azitromicina a pacientes con enfermedades cardíacas si tengo antibióticos alternativos equivalentes. Dado que soy consciente de que puedo causar daño, incluso en raras ocasiones, debo ser prudente en el uso de azitromicina.

Como ha sido el tema de muchas publicaciones, la eficacia de la quiropráctica, tal como es, gira principalmente en torno al dolor lumbar. No hay razón para acercarse al cuello y golpearlo fuerte/golpearlo una vez. No puedo encontrar estudios de calidad que demuestren eficacia para el dolor de cuello. Los buenos estudios son aquellos en los que el paciente y el proveedor desconocen el tratamiento. Difícil de hacer en quiropráctica, lo sé. Pero tal vez posible.

Lo tomaré como escrito que el beneficio de ser golpeado fuerte y golpeado una vez en el cuello es cero. Aquellos que deseen discutir el tema pueden referirse a otras publicaciones. ¿Cuál es entonces el riesgo con un golpe en el cuello?

Depende.

Algunos practicantes lo consideran un mito y otros no encuentran ningún riesgo.

“Los 83 quiroprácticos administrados >5 millones de ajustes cervicales superiores de carrera sin una incidencia informada de eventos adversos graves”.

aunque más que complicaciones tuvieron ‘reacciones sintomáticas (RS)’:

“Trescientos treinta y ocho (31,0%) pacientes tenían RS que cumplían con la definición aceptada. Se produjo una RS intensa (NRS ≥8) en 56 pacientes (5,1%)”.

Reacciones sintomáticas incluidas

“1) dolor de cuello y/o rigidez/dolor, 2) dolor/malestar irradiado (brazo o pierna), 3) debilidad de brazo o pierna, 4) cansancio/fatiga, 5) dolor de cabeza, 6) mareos/desequilibrio, 7) náuseas /vómitos, 8) zumbidos en los oídos, 9) visión borrosa o deteriorada, 10) confusión o desorientación, 11) depresión o ansiedad, 12) desmayos, 13) malestar/dolor en la parte baja de la espalda”.

¿Y cuáles son los síntomas de un ataque isquémico transitorio de la arteria vertebral, el efecto más probable de golpearlos fuerte/golpearlos una vez?

“Mareos, vértigo, dolor de cabeza, vómitos, visión doble, pérdida de visión, ataxia, entumecimiento y debilidad que involucra estructuras en ambos lados del cuerpo son síntomas frecuentes en pacientes con enfermedad oclusiva de la arteria vertebrobasilar. Los signos más comunes son debilidad de las extremidades, ataxia de la marcha y de las extremidades, parálisis oculomotoras y disfunción orofaríngea.

¿Alguien además de mí se preocupó al comparar y contrastar las dos listas? Recuerde que estos no son reconocidos como preocupantes:

“Los 83 quiroprácticos administrados >5 millones de ajustes cervicales superiores de carrera sin una incidencia informada de eventos adversos graves”.

Y este no es el único estudio que reportó síntomas que podrían deberse a un ataque isquémico transitorio en la distribución de la arteria vertebral

“El 56 % informó eventos adversos después de cualquiera de los primeros 3 tratamientos, y el 13 % de la población del estudio informó que estos eventos fueron de TestARX se puede encontrar en la farmacia intensidad grave. Los eventos adversos más comunes afectaron el sistema musculoesquelético o estuvieron relacionados con el dolor, mientras que los síntomas como cansancio, mareos, náuseas o zumbidos en los oídos fueron poco comunes (

En ambas series los síntomas fueron breves y leves en la mayoría de los pacientes. Como digo, es difícil lastimar a la gente. Sugerente y preocupante, especialmente porque los practicantes parecen no tener ni idea del significado potencial de los síntomas que aparentemente están induciendo. Pero no es una sorpresa dada su falta de formación médica real.

Tuve que reírme cuando leí “Reconocimiento autoinformado de condiciones que amenazan la vida no diagnosticadas en la práctica quiropráctica: una encuesta aleatoria”. Se estimó que un quiropráctico vería una enfermedad grave no diagnosticada cada 2,5 años, observando una variedad de enfermedades que cubren todo menos la enfermedad que pueden estar provocando.

Hay informes de casos de accidentes cerebrovasculares después de golpearlos fuerte/golpearlos una vez. Me parece una complicación muy razonable dado lo que le están haciendo a la frágil estructura del cuello. Pero el hecho de que parezca razonable no implica necesariamente que sea cierto.

Hubo un informe interesante en el que evaluaron todos los informes de casos de accidente cerebrovascular que siguen a whack em hard/whack em once y notaron que la calidad de los informes de casos es deficiente.