Daugelis šių vaikų net prarado gebėjimą kvėpuoti patys.

Daktaras Džounsas pirmą kartą sužinojo ir susidomėjo pseudomokslo įsiveržimu į pasirinktą profesiją, prieš dešimtmetį baigęs pediatrijos rezidentūrą Vanderbilto vaikų ligoninėje. Nuo tada jis sutelkė savo pastangas mokydamas kritinio mąstymo ir mokslinio skepticizmo taikymo vaikų medicinos praktikoje. Dr. Jonesas neturi atskleisti interesų konfliktų ir neturi ryšių su farmacijos pramone. Jį galima rasti „Twitter“ kaip @SBMPediatrics ir kartu su kitu SBM bendradarbiu Grantu Ritchey yra „The Prism Podcast“ vedėjas.

Anksčiau šį mėnesį CDC paskelbė įspėjimą tėvams, globėjams ir pediatrijos specialistams, kad jie stebėtų, ar vaikams nepasireikš silpnumas ir paralyžius. Kaip netrukus paaiškinsiu, per ateinančius kelis mėnesius išaugs santykinai naujos į poliomielitą panašios ligos atvejų. Be šių rūpesčių, mes nežinome, kaip naujoji koronaviruso pandemija paveiks šių atvejų dažnumą ar diagnozavimo savalaikiškumą.

Ūminis suglebęs mielitas, nauja klasikinės ligos versija

2012 m., nors galbūt buvo keletas atvejų dar 2009 m., Jungtinėse Valstijose ir Europoje atsirado pirmosios ūminio suglebusio mielito (AFM) grupės. Šie atvejai pirmiausia buvo susiję su ankstyvo mokyklinio amžiaus vaikais, kuriems pasireiškė staigus silpnumas, o daugeliu atvejų jie prarado vieną ar daugiau galūnių po lengvos virusinės infekcijos. Daugelis šių vaikų net prarado gebėjimą kvėpuoti patys. Jei tai skamba pažįstamai, taip yra todėl, kad taip tiksliai apibūdinama poliomielito viruso infekcijos klinikinė išraiška.

Kaip ir sergant poliomielitu, plačiau vadinamu poliomielitu, pacientams, sergantiems AFM, sutrikusi arba miršta priekinių ragų ląstelės, esančios nugaros smegenų pilkojoje medžiagoje, o tai matoma atliekant stuburo MRT. Šie apatiniai motoriniai neuronai inervuoja griaučių raumenis, kurie ligai progresuojant tampa silpni arba suglebę, todėl dažnai paralyžiuojamos susijusios galūnės. Istoriškai šis klinikinis vaizdas buvo pavadintas ūminiu suglebusiu paralyžiumi (AFP), kurį iki saugios ir veiksmingos vakcinos sukūrimo beveik visuotinai sukėlė poliomielito virusas. AFM yra terminas, kuris dabar naudojamas konkrečiai šiems šiuolaikiniams atvejams apibūdinti ir atskirti juos nuo poliomielito ir kitų retų infekcinių ir neinfekcinių priežasčių.

Dauguma pacientų, kuriems galiausiai diagnozuotas AFM, turi prodrominę virusinę viršutinių kvėpavimo takų infekciją, vėmimą ir (arba) viduriavimą likus maždaug savaitei iki silpnumo pradžios. Kai vaikui pradeda kilti sunkumų judinant vieną ar daugiau galūnių, neurologiniai simptomai progresuoja gana greitai. Nuo valandų iki dienų, o ne savaičių ar mėnesių. Daugelis turi papildomų neurologinių problemų, tokių kaip šlapimo nelaikymas arba kaukolės nervo funkcijos praradimas. Beveik visus pacientus reikia hospitalizuoti, o trečdalis turi būti paguldytas į ventiliatorių, nes silpnumas progresuoja ir apima kvėpavimo raumenis arba burnos ir gerklės raumenis. Ne visi pacientai išgyvena.

Atsiranda modelis ir atrandamas kaltininkas

Apie AFM atvejus ir toliau pranešama po 2012 m., buvo nustatytas vasaros pabaigos ir ankstyvo rudens vyravimo modelis. 2014 m. Kolorado protrūkis paskatino CDC vykdomos nacionalinės priežiūros programos sukūrimą, o 2016 ir 2018 m. vėl buvo pastebėti dideli šuoliai. Skaičiai išliko santykinai žemi, tačiau kas dvejus metus metinės bendros sumos nuolat didėjo. . 2014 m., 2016 m. ir 2018 m. atitinkamai buvo 120, 153 ir 236 patvirtinti atvejai, daug daugiau įtariamų, bet neįrodytų atvejų. Per kelerius metus atvejų bendras skaičius smarkiai sumažėjo, kiekviename jų buvo mažiau nei 50 įrodytų atvejų.

Nuo tų ankstyvųjų pranešimų sužinojome, kad beveik visų AFM atvejų priežastis yra enterovirusas D68 (EV-D68), nors dėl kai kurių kaltų gali būti ir kitų infekcijų sukėlėjų. Vienas dalykas, kuris buvo galutinai įrodytas, yra tai, kad nė vienas iš šių atvejų nebuvo sukeltas poliomielito viruso, kuris taip pat yra enterovirusas. Enterovirusai yra neįtikėtinai paplitę ir įvairūs. Be polioviruso (enteroviruso C rūšies), kitas gerai žinomas pavyzdys yra enteroviruso A rūšis, nors jis geriau žinomas kaip koksaki virusas ir rankų, pėdų ir nagų ligos priežastis.

Yra žinoma, kad ne poliomielito enterovirusai sukelia panašų pasireiškimą kaip AFM. Yra net ne enterovirusinių virusinių patogenų, tokių kaip flavivirusas, sukeliantis Vakarų Nilo karštligę, ir bent vienas adenovirusas, galintis sukelti vaikų paralyžių. Taip pat yra autoimuninių būklių, kurios yra labai retos. Tačiau tik poliomielito virusas EV-D68 ir EV-A71 buvo susijęs su endeminiais ir epideminiais paralyžiaus atvejais. EV-D68 pirmą kartą buvo izoliuotas Kalifornijoje 1962 m. ir iki pastarojo dešimtmečio buvo reta ligų priežastis. Skirtingai nei poliomielito virusas, jis labiau elgiasi kaip kvėpavimo takų virusas, turintis mažiau virškinimo trakto simptomų, kurie dažniausiai pasireiškia sergant poliomielitu.

Nebuvo lengva įrodyti priežastinį ryšį tarp AFM ir EV-D68. Kaip ir poliomielito viruso atveju, net naudojant šiuolaikinę PGR technologiją sunku išauginti ar net rasti DNR fragmentus stuburo skystyje. Sergant poliomielitu, išmatų mėginiai buvo patikimiausias diagnozės šaltinis, tačiau tai netinka EV-D68 infekcijoms. Tyrėjai turėjo pasikliauti kūrybiškesnėmis ir netiesioginėmis priemonėmis, tokiomis kaip anti-enterovirusinių antikūnų sintezės stuburo skystyje matavimas. EV-D68 taip pat dažnai buvo rastas AFM pacientų kvėpavimo takų mėginiuose, o tai vėlgi yra netiesioginis įrodymas, tačiau šiuose mėginiuose nebuvo nustatyta jokio kito patogeno kandidato, kuris būtų nuoseklus. Kas dvejus metus atsirandantys šuoliai taip pat sutampa su EV-D68 apyvartos padidėjimu.

Veiksmingo gydymo paieškos tęsiasi

Deja, nėra įrodyto veiksmingo AFM gydymo. Palaikomoji priežiūra, pvz., kvėpavimo pagalba, kai reikia, ir intervencijos, kuriomis siekiama apriboti nugaros smegenų pažeidimą, yra pagrindiniai ūminio gydymo aspektai. Norint pagerinti ilgalaikius rezultatus, labai svarbi reabilitacija, kuri pradedama kuo anksčiau. Buvo išbandyta daug imuninę sistemą moduliuojančių farmacinių intervencijų, tokių kaip steroidai ir imunoglobulinas, taip pat įvairūs antivirusiniai vaistai, tačiau iki šiol nebuvo įrodyta, kad tai būtų naudinga. Tikrai nėra aiškių gairių šiais pacientais besirūpinantiems gydytojams.

Deja, dauguma vaikų, sergančių AFM, vis dar turi likutinių neurologinių apribojimų, nepaisant agresyvios reabilitacijos, stebimos praėjus maždaug metams po diagnozės nustatymo. Ne todėl, kad nėra vietos vilčiai. Duomenų yra nedaug ir ši sąlyga vis dar gana nauja. Atrodo, kad progresas vyksta lėtai, todėl iš tikrųjų nežinome, kaip šiems pacientams seksis tolimesnėje ateityje.

Išvada: ūminis suglebęs mielitas koronaviruso pandemijos sąlygomis

Esmė ta, kad mes nežinome, kaip besitęsianti pandemija pakeis šių metų prognozuojamo AFM atvejų šuolio eigą. Gali būti, galbūt net tikėtina, kad sulauksime daug mažiau atvejų nei tikėtasi, jei nuolatinis socialinis atsiribojimas ir kaukių naudojimas sumažins EV-D68 plitimo riziką. Per pastaruosius kelis mėnesius tikrai matėme mažiau beveik visų kitų užkrečiamų vaikų infekcinių ligų atvejų. Neabejotinai 75% mano naujagimių nuo kovo mėnesio buvo susiję su psichikos sveikata, bet tai galbūt kitos dienos tema.

Taip pat galime pastebėti, kad laiku diagnozuojama AFM, kai ji įvyksta. Taip gali nutikti dėl dvejonių, nerimaujančių dėl sąlyčio su naujuoju koronavirusu ir baimės užsikrėsti COVID-19. Tikrai nesijaudinu, kad kokie nors vaikai su akivaizdžiu paralyžiumi nebus atvežti vertinti, nors manau, kad tai įmanoma. Problema ta, kad globėjas gali nesikreipti priežiūros, kai vaikas turi lengvesnį silpnumą, kuris paprastai buvo pastebėtas anksčiau kurso metu. Tai gali turėti įtakos to vaiko prognozei. Mes tiesiog dar neturime pakankamai duomenų, kad iš tikrųjų žinotume, kas gali pagerinti rezultatus, ir mes nežinome, ar ankstesnis gydymas iki atviro paralyžiaus atsiradimo turi įtakos.

Taigi, skleiskite žinią ir ieškokite mažų vaikų su silpnomis rankomis ar kojomis. 2020 m. iki šiol buvo užfiksuota 16 atvejų, o tai panašu į ankstesnius metus prieš kas dvejus metus vykstantį kritimą. Vasarai artėjant į pabaigą, netrukus sužinosime, kaip seksis.

Autorius

Clay Jones

Clay Jones, M.D., yra pediatras ir nuolatinis mokslu pagrįstos medicinos tinklaraščio bendradarbis. Jis pirmiausia rūpinasi sveikais naujagimiais ir ligoninėje gulinčiais vaikais, visą savo laiką skiria vaikų ligų rezidentų ir medicinos studentų švietimui. Daktaras Džounsas pirmą kartą sužinojo ir susidomėjo pseudomokslo įsiveržimu į pasirinktą profesiją, prieš dešimtmetį baigęs pediatrijos rezidentūrą Vanderbilto vaikų ligoninėje. Nuo tada jis sutelkė savo pastangas mokydamas kritinio mąstymo ir mokslinio skepticizmo taikymo vaikų medicinos praktikoje. Dr. Jonesas neturi atskleisti interesų konfliktų ir neturi ryšių su farmacijos pramone. Jį galima rasti „Twitter“ kaip @SBMPediatrics ir kartu su kitu SBM bendradarbiu Grantu Ritchey yra „The Prism Podcast“ vedėjas.

Balandžio pradžioje aptariau keletą raminančių CDC duomenų apie vaikų COVID-19 atvejus. Esmė buvo ta, kad vaikams būdingi lengvi simptomai, labai mažai jų prireikė hospitalizuoti, o mirties atvejai buvo labai reti. Taip yra iki šiol. Tačiau tame įraše iškėliau susirūpinimą, kad tikėtina, kad yra daug besimptomių atvejų arba bent jau atvejų, kai lengvi simptomai sklinda žemiau radaro, o tai gali leisti virusą išplisti nieko neįtariantiems didesnės rizikos žmonėms.

Trečiadienį buvo paskelbti nauji tyrimai, atskleidžiantys, kad besimptomiai atvejai ir galimybė tyliai plisti didelės rizikos asmenims gali kelti didesnį susirūpinimą, nei manyta anksčiau. Paskelbtuose JAMA Network ir Thorax, dviejuose straipsniuose pranešta, kad pacientai buvo besimptomiai atitinkamai 40% ir 80% atvejų. Mano nuojauta, kad vaikai netgi labiau nei suaugusieji patenka į šią kategoriją, ir nors tai nėra mano įrašo esmė, čia pat įdėsiu kaukes ir vadovausiuosi kiek įmanoma labiau socialinio atsiribojimo gairėmis. .

Nors vis dar labai mažai tikėtina, kad vaikai susirgs rimta liga, užsikrėtę naujuoju koronavirusu, nuo paskutinio mano įrašo įvyko didelių pokyčių. Balandžio 27 d. NHS išsiuntė laišką, kuriame įspėjo britų gydytojus, kad jie ieškotų vaikų, sergančių sunkia sistemine uždegimine liga, nes buvo pranešta apie 12 atvejų, kai buvo panašus difuzinis uždegimas, pilvo simptomai ir širdies veikla. Nors teigiamos patvirtinimo laboratorijos įrodė, kad ne kiekvienas atvejis buvo susijęs su naujausia Sars-CoV-2 infekcija, keli atvejai kėlė susirūpinimą dėl to, kad tai turėjo įtakos.

Mano pirmasis atsakymas į tai buvo skepticizmas, kad iš tikrųjų kaltas naujasis koronavirusas. Šie ankstyvieji atvejai buvo lyginami su ligomis, kurios, nors ir nėra dažnos, yra gerai žinomos vaikų ligos. Bėgant metams rūpinausi vaiku ar trimis vaiku, sergančiu toksinio šoko sindromu, ir daugeliu atvejų, sergančių Kawasaki liga, kuri, atrodo, buvo pagrindinė būklė, naudojama iliustruojant šių vaikų elgesį. Be to, nuo pandemijos pradžios buvome labai budrūs dėl naujų ar neįprastų COVID-19 klinikinių pasireiškimų, todėl buvo paplitę anekdotiniai pranešimai. Taigi nerimauju, kad galime primesti modelį į gremėzdišką medicinos atsitiktinumą.

Dabar esu daug mažiau skeptiškas.

Praėjus dviem savaitėms po to, kai Anglijoje pasirodė pirminis įspėjimas, iš Italijos atsirado daugiau duomenų, kurie padėjo geriau apibrėžti šią paslaptingą būklę. Prancūzija, Šveicarija ir Ispanija taip pat pranešė apie vaikus, sergančius sisteminiu uždegimu, kuriam prireikė hospitalizacijos ir intensyvios https://produktoapzvalga.top/clean-vision/ priežiūros. O iki gegužės 21 d. Niujorke buvo pranešta apie maždaug 100 atvejų, kurie dabar vadinami vaikų daugiasisteminiu uždegiminiu sindromu (MIS-C), o mažesnis atvejų skaičius užfiksuotas keliose kitose valstijose, kuriose buvo reikšmingų COVID-protrūkių. 19.

Vis dažniau paaiškėjo, kad dėl to kaltas naujasis koronavirusas ir kad tai ne tik tipiškos vaikų uždegiminės ligos. Nors nemaža dalis šių vaikų turėjo neigiamus PGR tyrimus, kuriais bandoma aptikti viruso DNR ir ūminę infekciją, daugumos jų antikūnų testai buvo teigiami. Nors vis dar nenagrinėjome daugybės atvejų, atsirado tam tikras modelis.

Iš pradžių šie pacientai buvo keleriais metais vyresni nei būdingi Kawasaki ligai. Ir nors Kawasaki yra liūdnai pagarsėjęs dėl galimo dirglumo laipsnio ir gebėjimo pažeisti širdį, kai jis netinkamai gydomas, MIS-C sukėlė daug sunkesnį uždegimą ir sužalojimą. Daugumai pacientų nuo koronaviruso infekcijos buvo 3–4 savaitės, kai buvo žinomas laikas, o kitos priežastys, tokios kaip toksinus gaminančių bakterijų infekcija ar autoimuninė būklė, pvz., JIA ar vilkligė, nebuvo nustatytos. Sunkus daugiasisteminis uždegimas, o ne tiesioginis viruso pažeidimas, yra susijęs su įgytu imunitetu jam.

Gegužės 14 d. CDC paskelbė rekomendacijas pranešti apie visus MIS-C kriterijus atitinkančius atvejus vietos sveikatos departamentams:

Vaikų daugiasisteminio uždegiminio sindromo (MIS-C) atvejo apibrėžimas

Amžiaus asmuo, laboratoriniai uždegimo įrodymaiii ir kliniškai sunkios ligos, kurią reikia hospitalizuoti, įrodymai, kai yra pažeisti kelių sistemų (≥2) organai (širdies, inkstų, kvėpavimo, hematologiniai, virškinimo trakto, dermatologiniai ar neurologiniai); IRNėra alternatyvių tikėtinų diagnozių; IRTeigiamas esamos arba neseniai užsikrėtusios SARS-CoV-2 RT-PGR, serologijos arba antigeno tyrimo rezultatais; arba COVID-19 kontaktas per 4 savaites iki simptomų atsiradimo

iFever ≥38,0°C ≥24 valandas arba pranešimas apie subjektyvų karščiavimą, trunkantį ≥24 valandasiiĮskaitant, bet neapsiribojant, vieną ar daugiau iš šių medžiagų: padidėjusį C reaktyvųjį baltymą (CRP), eritrocitų nusėdimo greitį (ESR), fibrinogeną, prokalcitoniną, d-dimerą, feritiną, pieno rūgšties dehidrogenazę (LDH) arba interleukiną 6 (IL-6), padidėjęs neutrofilų kiekis, sumažėjęs limfocitų kiekis ir mažas albumino kiekis

Papildomi komentarai

Kai kurie asmenys gali atitikti visus arba dalinius Kawasaki ligos kriterijus, tačiau apie juos reikia pranešti, jei jie atitinka MIS-C atvejo apibrėžimą.Apsvarstykite MIS-C bet kokios vaikų mirties atveju, kai yra SARS-CoV-2 infekcijos požymių

Turime dar daug ką išmokti apie MIS-C. Pavyzdžiui, ar šie vaikai yra kažkas išskirtinio, ar tai tiesiog nesėkmė? Ar gali būti genetinis polinkis? Kol kas neatrodo, kad yra kokių nors konkrečių sveikatos būklių, didinančių riziką, tačiau berniukams atvejai pasitaikė šiek tiek dažniau, o tai atitinka bendrą COVID-19 tendenciją. Taip pat neaišku, koks gydymas yra geriausias.