Cualquiera puede concluir cualquier cosa a partir de estudios observacionales confusos.

Por ejemplo, después de la publicación del estudio VA:

El reciente"negativo" Los datos no son más significativos que los anteriores."positivo" datos. De hecho, todavía no tenemos datos sobre la eficacia.

— Menos es más cardiólogo (@DavidLBrownMD) 23 de abril de 2020

Y:

Cualquiera puede concluir cualquier cosa a partir de estudios observacionales confusos. No hay datos que nos digan nada de forma fiable y no los habrá hasta que estén disponibles los resultados de los ECA.

— Menos es más cardiólogo (@DavidLBrownMD) 23 de abril de 2020

Esto es a lo que me gusta referirme como “metodolatría”, definida como la adoración obscena del ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo como el único medio válido de investigación clínica. Es endémico en los defensores más fuertes de la medicina basada en la evidencia (en oposición a la medicina basada en la ciencia). Por lo general, es más evidente cuando los defensores de la MBE insisten en que solo tales ensayos pueden demostrar si las terapias altamente improbables (como la homeopatía o el reiki) funcionan o no a través de tales ensayos, incluso cuando la ciencia básica por sí sola puede demostrar que son tan improbables como para serlo. intenciones y propósitos, indistinguibles de imposibles. Sin embargo, la metodología también entra en juego cuando los defensores de la MBE descartan los estudios observacionales existentes sobre la hidroxicloroquina diciendo que “no nos dicen nada” sobre si el fármaco funciona o no contra el COVID-19 cuando, de hecho, la evidencia existente es suficiente para decirnos, como mínimo, que si la droga tiene actividad, sus efectos no son dramáticos. Si lo fueran, los estudios observacionales existentes y los ensayos clínicos aleatorios habrían captado al menos un indicio de ello. No lo hicieron, lo que significa que si la hidroxicloroquina tiene algún efecto contra el COVID-19, es lo suficientemente modesto como para requerir grandes ensayos clínicos aleatorios para detectarlo. De eso, concluyo que el medicamento no debe administrarse a pacientes con COVID-19 fuera de los auspicios de dichos ensayos clínicos.

Sin embargo, aparte de la metodología entre los médicos, la promoción prematura de la hidroxicloroquina ha tenido una serie de efectos nocivos en nuestra nación. Ya he discutido cómo el impulso de Trump resultó en recetas y acaparamiento de pánico, lo que provocó una escasez del medicamento para los pacientes con enfermedades autoinmunes que lo necesitan. También especulé cómo la EUA y la promoción del medicamento dificultarán que los científicos completen los ensayos clínicos aleatorios que nuestro cardiólogo anterior y yo estamos esperando. Después de todo, si se le hace creer que un fármaco funciona, ¿por qué daría su consentimiento para participar en un ensayo clínico en el que podría ser aleatorizado para recibir un placebo? Por supuesto, no lo haría, y eso es lo que sucedió en Francia, donde a cuatro de cada cinco pacientes se les ofreció la inscripción en Discovery, un ensayo aleatorio para estudiar la eficacia de la hidroxicloroquina y otros tratamientos, y se negaron a participar y rechazar cualquier tratamiento que no sea hidroxicloroquina. .

Sin embargo, es peor que eso. La locura por la hidroxicloroquina no solo ha hecho que sea más difícil realizar los ensayos clínicos necesarios para determinar si el medicamento beneficia a los pacientes con COVID-19, sino que está descarrilando la investigación de otros medicamentos:

Pero el neurólogo Sergio Iván Valdés-Ferrer ya sabe qué ensayo elegirá la mayoría, y no es el suyo. En cambio, muchas personas optan por uno que involucra hidroxicloroquina, un medicamento contra la malaria que ha sido promocionado por el presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, y otras figuras influyentes como un tratamiento eficaz contra el coronavirus. La alta demanda de la droga en México ha agotado rápidamente la oferta del país. Su uso ahora se limita a los hospitales, y los pacientes están ansiosos por asegurarse de recibirlo.

“Hay un sesgo tremendo”, dice Valdés-Ferrer, quien está estudiando los efectos de un medicamento para la demencia en COVID-19. “Los estudios de cualquier otro fármaco que inscriban a personas de todas las edades y grados de gravedad están en serios problemas”.

Y:

Tanta gente está tomando hidroxicloroquina o insistiendo en que se la receten que algunos médicos están comprometiendo el diseño riguroso del estudio y permitiendo que los pacientes tomen hidroxicloroquina de todos modos. De cualquier manera, la exageración está dificultando la interpretación de los ensayos clínicos para otros medicamentos:

Los datos de los ensayos clínicos también pueden estar sesgados al excluir a los participantes que se niegan a abandonar el tratamiento con cloroquina. La cloroquina puede causar arritmias cardíacas, por ejemplo, por lo que es posible que no se administre a algunas personas que tienen problemas cardíacos preexistentes. Eso significa que un ensayo que excluye a los que toman cloroquina podría terminar inscribiendo a un número desproporcionadamente grande de participantes con enfermedades del corazón, dice Malhotra.

Pero permitir que los participantes tomen cloroquina podría entorpecer los esfuerzos para interpretar los datos. Los efectos de la cloroquina, especialmente su efecto sobre el sistema inmunológico, podrían tardar días en desvanecerse, dice Malhotra. Esto podría dificultar que los investigadores del ensayo distingan el efecto del tratamiento que están probando del efecto de la cloroquina.

Exactamente, y ahora hay más de 100 ensayos clínicos de hidroxicloroquina o cloroquina. Muchos son duplicados y la gran cantidad de ensayos clínicos no está justificada por los datos existentes sobre estos medicamentos. Uno de los científicos en el artículo señala que la pregunta de si la hidroxicloroquina es efectiva contra el COVID-19 ya podría haberse respondido si hubiera habido un esfuerzo concertado para desarrollar un puñado de ensayos clínicos rigurosos, en lugar de la situación actual. Mientras tanto, ¿cuántas personas han resultado perjudicadas por lo que bien podría ser un fármaco ineficaz?

Tal como está la situación, CQ y HCQ, medicamentos no probados sin evidencia clara de beneficio para COVID-19 pero con evidencia que sugiere daño, se convirtieron de facto en el estándar de atención antes de que TestARX farmacia precio se completara la ciencia rigurosa que respalda su uso y permaneció así durante casi tres meses. Solo ahora los médicos y las autoridades sanitarias del gobierno están repensando la situación y abandonando los medicamentos fuera de los auspicios de los ensayos clínicos, alineándose así con lo que yo y otros hemos estado diciendo todo el tiempo, que no había pruebas suficientes de que estos medicamentos sean efectivos contra el COVID-19. 19 para justificar su uso indiscriminado. Resulta que, incluso durante una pandemia, de nada sirve abandonar la medicina basada en la ciencia y la evidencia.

Autor

David Gorsky

La información completa del Dr. Gorski se puede encontrar aquí, junto con información para pacientes.David H. Gorski, MD, PhD, FACS es un oncólogo quirúrgico en el Instituto de Cáncer Barbara Ann Karmanos que se especializa en cirugía de cáncer de mama, donde también se desempeña como médico de enlace del Comité de Cáncer del Colegio Estadounidense de Cirujanos, así como profesor asociado de cirugía. y miembro de la facultad del Programa de Graduados en Biología del Cáncer en la Universidad Estatal de Wayne. Si usted es un paciente potencial y encontró esta página a través de una búsqueda en Google, consulte la información biográfica del Dr. Gorski, los descargos de responsabilidad con respecto a sus escritos y el aviso para los pacientes aquí.

Me parece extraño en este momento a fines de julio que he estado escribiendo sobre un medicamento determinado que se promocionó como una “cura milagrosa” para COVID-19 desde marzo. Me refiero, por supuesto, a la hidroxicloroquina, un fármaco antipalúdico que además tiene efectos inmunomoduladores que lo hacen útil también para tratar diversas enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico. Es un medicamento que, a pesar de la falta de evidencia sobre su eficacia y la continua publicación de estudios negativos que prueban su eficacia contra la enfermedad, simplemente no morirá. Verdaderamente, la hidroxicloroquina es el Jason Voorhees de las drogas, al menos con respecto al COVID-19. Después de cada nuevo estudio que muestra que es ineficaz, siempre parece aumentar, al igual que Jason siempre regresa para otra ronda de asesinatos después de haber muerto aparentemente al final de la película anterior.

La hipótesis de que los medicamentos antipalúdicos podrían ser tratamientos efectivos para el COVID-19 se originó en Wuhan, China, durante la fase inicial de la pandemia en enero. Allí, los investigadores chinos informaron que ninguno de sus 80 pacientes con lupus eritematoso que tomaban hidroxicloroquina se infectaron con el SARS-CoV-2. Como resultado de eso y de la evidencia antigua de la actividad antiviral de los medicamentos, se interesaron en usar estos medicamentos antipalúdicos para tratar el COVID-19. (No importa que los pacientes inmunodeprimidos sean exactamente los pacientes con más probabilidades de seguir asiduamente las recomendaciones de las autoridades de salud pública durante una pandemia). Se registraron varios ensayos clínicos y, según informes anecdóticos y ensayos clínicos pequeños (casi todos los cuales son aún sin publicar), en febrero, el gobierno chino publicó un consenso de expertos que recomendaba CQ o HCQ para pacientes con COVID-19. Poco después, varias naciones siguieron su ejemplo. A partir de ahí, un “científico inconformista valiente” francés llamado Didier Raoult se aferró a la droga como la “respuesta” a la pandemia de COVID-19, y publicó estudios ridículamente malos que afirmaban mostrar su eficacia. Bros. tecnológicos como Elon Musk descubrieron las afirmaciones sobre la hidroxicloroquina y la mala ciencia de Raoult, lo que llevó a Donald Trump a tuitear favorablemente sobre su estudio y, en última instancia, a que la FDA emitiera una autorización de uso de emergencia para el medicamento para tratar el COVID-19.

Desde entonces, ha habido un goteo goteo de estudios negativos de hidroxicloroquina, algunos estudios observacionales, pero, cada vez más, muchos son ensayos clínicos aleatorizados, como la publicación de un ensayo clínico controlado aleatorizado del fármaco como profilaxis posterior a la exposición. eso fue completamente negativo. A éste le siguieron dos más, primero, un ensayo español de profilaxis post-exposición que también resultó negativo. Luego estuvo el ensayo de recuperación del Reino Unido, que no logró encontrar un beneficio de la hidroxicloroquina en pacientes hospitalizados tratados con el medicamento, lo que llevó a la revocación de la EUA original desaconsejada de la FDA.

A pesar del peso de la evidencia negativa que se ha ido acumulando, por alguna razón, la semana pasada los defensores de la hidroxicloroquina como tratamiento para el COVID-19 se han duplicado. Podrías pensar que se escabullirían y fingirían que la evidencia negativa no se ha estado acumulando. Para citar a John Belushi, “¡Pero nooooo!” No, tienen que duplicar. Voy a ver dos ejemplos. El primero es particularmente decepcionante, ya que involucra a un epidemiólogo aparentemente respetado. El segundo lo es menos, dado que involucra a la excéntrica “sociedad” médica conocida como la Asociación de Médicos y Cirujanos Estadounidenses (AAPS), un grupo que aparece en este mismo blog más de una vez antes.

Harvey Risch: Defendiendo la hidroxicloroquina con mala ciencia

En general, soy un gran admirador de la epidemiología y los epidemiólogos. Después de todo, la epidemiología es la forma en que sabemos que fumar tabaco causa cáncer y que las vacunas no causan autismo, síndrome de muerte súbita del lactante, enfermedades autoinmunes, diabetes u otras afecciones y enfermedades atribuidas a las vacunas por los antivacunas. La epidemiología también es cómo determinaremos en última instancia quién tiene mayor riesgo de sufrir enfermedades graves, complicaciones y muerte por COVID-19 y luego utilizar esa información para ajustar la respuesta de salud pública a la pandemia y desarrollar intervenciones adicionales. Así que ayer me rasqué mucho la cabeza cuando vi un artículo de opinión en Newsweek escrito por Harvey Risch, MD, PhD, profesor de epidemiología en la Escuela de Salud Pública de Yale titulado “La clave para derrotar al COVID-19 ya existe. Tenemos que empezar a usarlo“. ¿Qué es esta “clave” de la que habla Risch? Hidroxicloroquina. No, en serio, no bromeo. Está hablando de lo que comencé a llamar la “acupuntura de la pandemia de COVID-19”:

Como profesor de epidemiología en la Escuela de Salud Pública de Yale, he escrito más de 300 publicaciones revisadas por pares y actualmente ocupo altos cargos en los consejos editoriales de varias revistas líderes. Por lo general, estoy acostumbrado a defender posiciones dentro de la corriente principal de la medicina, por lo que me desconcertó descubrir que, en medio de una crisis, estoy luchando por un tratamiento que los datos respaldan por completo pero que, por razones que no tienen nada que ver con una comprensión correcta de la ciencia, ha sido relegada a un segundo plano. Como resultado, decenas de miles de pacientes con COVID-19 mueren innecesariamente. Afortunadamente, la situación se puede revertir fácil y rápidamente.

Me refiero, por supuesto, al medicamento hidroxicloroquina. Cuando este medicamento oral de bajo costo se administra muy temprano en el curso de la enfermedad, antes de que el virus haya tenido tiempo de multiplicarse fuera de control, ha demostrado ser altamente efectivo, especialmente cuando se administra en combinación con los antibióticos azitromicina o doxiciclina y el suplemento nutricional zinc. .

A estas alturas de la pandemia, con ensayos clínicos controlados aleatorios, doble ciego que comienzan a publicarse y muestran, todos y cada uno de ellos hasta ahora, que la hidroxicloroquina no muestra ningún beneficio frente al COVID-19 (los discutiré en breve), digamos que estoy desconcertado al encontrar, en medio de una crisis, que un epidemiólogo aparentemente respetado está luchando por un fármaco que casi con certeza no funciona en base a evidencia anecdótica y de baja calidad cuando hay evidencia de mucha mayor calidad disponible y incluso la mayor parte de la evidencia observacional ha sido negativa, con un valor atípico notable. Estoy aún más desconcertado al descubrir que Newsweek proporcionó a este epidemiólogo una plataforma para promover este argumento, particularmente dado que lo basó principalmente en un comentario y revisión que escribió en mayo, que es básicamente historia antigua en cuanto a la base de evidencia para la hidroxicloroquina. va.

A continuación, Risch utiliza una apelación a la autoridad, la suya y la de una revista de epidemiología:

El 27 de mayo, publiqué un artículo en el American Journal of Epidemiology (AJE) titulado “Tratamiento ambulatorio temprano de pacientes con COVID-19 sintomáticos y de alto riesgo que deberían intensificarse inmediatamente como clave para la crisis pandémica”. Ese artículo, publicado en la revista de epidemiología líder en el mundo, analizó cinco estudios, demostrando beneficios claros y significativos para los pacientes tratados, además de otros estudios muy extensos que demostraron la seguridad del medicamento.

Este tipo de apelación a la respetabilidad de una revista científica me hace reír en estos días. Revistas mucho más prestigiosas que AJE han publicado basura absoluta antes, por ejemplo, la publicación de The Lancet de la serie de casos de Andrew Wakefield y ese horrible estudio de Surgisphere sobre la hidroxicloroquina en mayo. Podría continuar y nombrar muchos otros artículos malos o incluso fraudulentos en muchas otras revistas, pero en su lugar me referiré a Retraction Watch para una muestra. El punto es simple. Ser publicado en una revista respetada no es garantía de calidad ni de que el estudio sea correcto. De hecho, a menudo señalo que las revistas de más alto perfil, las que publican la investigación más vanguardista, probablemente tengan una tasa más alta de estudios que resultan ser erróneos, porque eso es lo que sucede en la ciencia vanguardista. Seguramente el eminente Prof. Risch sabe esto, pero hace el llamamiento de todos modos.

Dado que el Prof. Risch hizo referencia a su propio artículo de opinión en AJE, pensé que tenía que ir y echarle un vistazo. En este punto, Newsweek me molestó mucho porque no había un enlace directo al artículo, lo que me obligó a ir al paso adicional de buscar en Google su título y encontrar el artículo.